船橋市廃棄物搬入許可申請書（臨時用）

令和　　年　　月　　日　
　船橋市長　あて

会社住所※船橋市　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
会社名※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者
(搬入者)	住所　船橋市　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
※事業系ごみの場合のみご記入ください。	事務処理欄　□	

船橋市廃棄物の減量、資源化及び適正処理に関する条例第２２条第１項の規定により、次のとおり申請します。なお、この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。
排出場所
（ごみの発生場所）	住 所※ 船橋市                                                                                  	
	名 称※
※	申請者の住所と異なる場合のみ記入してください。	
発生区分	□	家庭系ごみ　　□事業系ごみ※（業種　　　　　　　　　　　　）
※	具体的に記入してください。なお、産業廃棄物は搬入できません。	
搬入車両の登録番号	船橋・習志野　　　（　　）     　その他　　　　　（　　）	
搬入量	【施設記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　kg 	
ごみの内容	粗大ごみ	電気・ガス
石油器具	アンテナ、映像・音響機器（単体のもの。ラジカセ・ビデオデッキ・ＣＤプレーヤー等）、加湿器、ガスコンロ、照明器具、食器乾燥機、
扇風機、ストーブ（ファンヒーター、オイルヒーター含む）、調理機器、電気こたつ、電子レンジ、プリンター、ホットカーペット、ミシン
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		家具・寝具
建具	衣類箱（カラーボックス、茶箱等）、いす、カーテンレール、
座布団（クッション大含む）、敷物（カーペット、じゅうたん等）、
収納家具（タンス、棚、鏡台、テレビ台等）、ソファー、
建具（障子、網戸、ふすま雨戸、サッシ等）、テーブル、ドア、布団、
ブラインド、ベッド（スプリングマットは除く）、
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		趣味・ｽﾎﾟｰﾂ、ﾚｼﾞｬｰ	ギター、クーラーボックス、ゴルフクラブ・バッグ、キャンプ用品
スキー板（ストックを含む）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		その他	ベビーカー、枝木又は丸太、自転車（１輪車、３輪車含む）、
スーツケース、水槽、タイヤチェーン、チャイルドシート、漬け物石
トタン板又は波板、パイプ又はポール、ベニヤ板、ベビーバス、
ヘルスメーター、モーター、物干し竿、物干し台
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	可燃ごみ	類(台所ごみ)　紙くず　書類　ポリタンク(18リットル以下)
枝木(50cm以内・家庭系)　　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　１　受入基準に適合していないことが判明したときは、受付後でも廃棄物の搬入を拒否します。
２　申請書に記載の個人情報は、受入基準の確認以外には使用しません。
搬入拒否。また、それが継続的又は悪質なときは搬入許可を取り消し、その後一定期間は搬入許可申請を受け付けない。（規則第11条第2項）

受入基準に適合していない場合

搬入段階で受入基準に適合していないことが判明した場合

搬入拒否
(任意様式)